Лечение болезни Альцгеймера: проблемы, мифы и реальность

Не так давно мы опубликовали обзор психиатра Виктора Лебедева об основных мифах в диагностике болезни Альцгеймера (БА) и других типов деменции. В этой статье он рассматривает лечение БА и особенности этого процесса. Кроме основных препаратов будут разобраны лекарства для дополнительной терапии (например, антипсихотики), а также перечислены препараты, которые не показали эффективности в лечении этого нейродегенеративного заболевания.

 

Проблема терапии деменции при болезни Альцгеймера

Главная проблема терапии всех видов деменции заключается в том, что у нас сейчас нет эффективного средства, качественно решающего проблему деменции. В прошлой статье я рассказывал, что часть случаев деменции является обратимыми, например, при дефиците некоторых витаминов или при нормотензивной гидроцефалии. Устранив эти причины, мы получим улучшение когнитивного статуса пациента, вплоть до полного восстановления утраченных функций.

К сожалению, только небольшая часть из всех случаев деменций относится к обратимым. Подавляющее большинство пациентов с этим диагнозом имеют прогрессирующее нейродегенеративное или сосудистое (что встречается реже) поражение головного мозга. Сложность заключается в том, что мы недостаточно хорошо понимаем, какие конкретно процессы приводят к гибели нервных клеток и как в них можно вмешаться, чтобы предотвратить, замедлить или отсрочить гибель нейронов. 

Показательным примером будет история с бета-амилоидом. Огромное количество лабораторий занимались изучением патогенеза болезни Альцгеймера. Было выяснено, что при этой болезни в нейронах и за его пределами накапливается патологически измененный белок — бета-амилоид. Он тут же был объявлен главным виновником болезни Альцгеймера, и на трон взошла знаменитая бета-амилоидная гипотеза. Итогом ее царствования стало то, что фармацевтические компании нацелились на поиск лекарств, способных растворять отложения белка, но не обращали внимание на другие варианты. Результаты лабораторных и клинических исследований этих препаратов показали отрицательные результаты или нулевую эффективность. Бета-амилоидная гипотеза превратилась в бета-амилоидное разочарование.

В чем же тогда заключается лечение альцгеймеровской и других типов деменций? Существующие препараты замедляют прогрессирование когнитивного снижения у пациентов с деменцией, что выражается во временном улучшении или сохранении навыков самообслуживания, а также снижают потребность в использовании других медикаментозных средств в будущем (например, антипсихотиков). При этом мы не достигаем модификации болезни (т.е. при помощи препаратов не получается воздействовать на причины болезни, мы можем только компенсировать нанесенный ею урон), несмотря на стоимость препаратов от 1000 до 4000 рублей в месяц. Тем не менее течение деменции со специальным медикаментозным сопровождением проходит в среднем мягче, чем в случае отказа от терапии деменции. Сами по себе противодементные препараты способны убрать поведенческие нарушения и некоторые психотические симптомы. Это важно, поскольку снижает медикаментозную нагрузку на пациентов пожилого возраста, которые обычно и так принимают несколько препаратов.

Еще один важный вопрос: когда надо начинать терапию противодементными средствами? Ответ простой — как можно раньше, сразу после постановки диагноза деменции. Польза от противодементной терапии сомнительна в профилактике деменции, но при наличии заболевания терапию надо начинать как можно раньше. Часто пациент с деменцией оказывается на приеме у врача с далеко зашедшей деменцией, которую уже не получается скорректировать лекарствами. Своевременное начало лекарственной терапии позволит сохранить больше навыков для самостоятельной жизни и отложит тот момент, когда пожилому человеку понадобится постоянное присутствие других людей рядом для ухода.

 

Что не работает в лечении БА?

Для начала надо разобраться с теми препаратами, которые исследовались в отношении болезни Альцгеймера как средства, влияющие на течение деменции. Некоторые из них до сих пор рекомендуются для терапии этого состояния, но доказательств их эффективности нет.

 

Никотин

Часто можно услышать, что курение снижает риск альцгеймеровской деменции. Вероятно, подразумевается, что никотин из сигарет способен стимулировать ацетилхолинэргическую систему головного мозга, страдающую при болезни Альцгеймера. При этом опускается тот факт, что курение само по себе увеличивает риск развития сосудистых заболеваний, в т.ч. атеросклероза артерий, снабжающих головной мозг. Ишемия, возникающая вследствие этого, может привести к сосудистой деменции, а также может быть фактором, увеличивающим вероятность развития альцгеймеровской деменции. Несмотря на логические противоречия в использовании никотина, это вопрос был исследован. Оказалось, что вдыхание никотина не работает для предотвращения болезни Альцгеймера.

 

Статины

Как было сказано выше, атеросклероз — фактор риска развития альцгеймеровской деменции. Для успешной борьбы с отложением липопротеидов используются статины — препараты, подавляющие эффективность одного из ферментов, который синтезирует холестерин. Логично предположить, что использование статинов будет способствовать более благоприятному течению болезни Альцгеймера, но эта надежда не оправдалась.

 

Селегилин

Еще одно средство, которое вмешивается в работу нейромедиаторных систем и которое рассматривалось для терапии альцгеймеровской деменции — это селегилин. В основном он увеличивает количество дофамина в центральной нервной системе. Это тоже оказывается неподходящим эффектом для болезни Альцгеймера, при которой ключевым изменением в нейромедиаторных системах является уменьшение количества ацетилхолина, а не дофамина. Снижение выработки дофамина происходит при болезни Паркинсона. Как и ожидалось, селегилин не показал своей эффективности в отношении болезни Альцгеймера.

 

НПВС и вещества, связывающие бета-амилоид

Одна из функций бета-амилоида в норме — участие в иммунных реакциях тканей головного мозга. Поэтому ряд исследователей пришли к выводу, что уменьшение воспалительных реакций может улучшить состояние пациента с болезнью Альцгеймера. Для этого можно, например, назначить пациенту нестероидные противовоспалительны средства (НПВС). При этом сейчас известно, что такие НПВС, как индометацин и ибупрофен, не показали никакой эффективности в отношении прогрессирования альцгеймеровской деменции. Другая попытка уменьшения воспалительных реакций в мозге — использование препаратов, способных связывать бета-амилоид в лабораторных условиях и содержащих в своем составе ионы металлов. Это оказалось неэффективным для лечения БА также, как и  прием препаратов омега-3-жирных кислот и витамина B12.

Пора заканчивать с неудачами. Переходим к тем препаратам, которые оказались эффективны для терапии деменции при болезни Альцгеймера.

 

Чему можно доверять?

В настоящее время существуют четыре препарата, которые показали свою эффективность в лечении болезни Альцгеймера. Это три ингибитора ацетилхолинэстеразы (иАХЭ) — галантамин, донепезил и ривастигмин, и один препарат, влияющий на глутаматную систему головного мозга — мемантин.

Действие препаратов из группы иАХЭ основано на том, что при болезни Альцгеймера и некоторых других деменциях происходит уменьшение активности ацетилхолиновой системы передачи сигналов в головном мозге, а иАХЭ позволяют его частично компенсировать. Они блокируют специфический фермент, который уничтожает ацетилхолин в синаптический щели. В результате ацетилхолина становится больше и трансмиссия сигналов идет эффективнее.  В настоящее время у нас есть доказательства, что все три иАХЭ эффективны в терапии альцгеймеровской деменции на ранних этапах заболевания. Также существуют отдельные доказательства для каждого из иАХЭ: для донепезила, галантамина и ривастигмина.

Как уже было сказано выше, чем раньше начинается терапия, тем существеннее положительное влияние на когнитивные функции пациента и его повседневную жизнь. Надо сразу оговориться, что иАХЭ не являются препаратами, воздействующим на причину заболевания, а только частично уменьшающими дефицит одного из нейромедиаторов в головном мозге пациента. Типичные побочные эффекты иАХЭ — это тошнота, рвота, замедление сердечного ритма (для всех иАХЭ), кожное раздражение и сыпь (при использовании ривастигмина в виде пластырей). Их надо отслеживать при использовании пациентом этой группы препаратов.

Мемантин обладает отличным от иАХЭ принципом действия. Он блокирует NMDA-рецепторы к глутамату, что позволяет снизить дополнительную нагрузку на нейроны. При нейродегенеративных заболеваниях и гибели нейронов во время сосудистой деменции число нейронов уменьшается. Оставшиеся нейроны получают увеличенную нагрузку, что приводит к их гибели. Это явление называется эксайтотоксичностью и заметную роль в нём играет повышенная активация глутаматных рецепторов. Мемантин блокирует их, тем самым снижая нагрузку на нейроны и увеличивая их «срок жизни». При болезни Альцгеймера мемантин также показывает свою эффективность, но на ранних стадиях, как и иАХЭ. Типичными побочными эффектами для мемантина будут головная боль и заторможенность. Практика показывает, что мемантин обладает меньшим числом побочных эффектов, чем иАХЭ.

В некоторых случаях врачи рекомендуют совмещать терапию иАХЭ с приёмом мемантина, но польза от этого не очевидна, а стоимость терапии существенно возрастает. Для терапии деменции при болезни Альцгеймера лучше использовать монотерапию, при этом лечение стоит начинать с ранних стадий заболевания.

 

Использование дополнительных препаратов

Кроме собственно противодементных препаратов, которые являются базовыми для терапии, при альцгеймеровской деменции могут быть использованы другие препараты. Было обнаружено, что препарат ницерголин обладает положительным действием на когнитивные функции и улучшает повседневное функционирование пациентов с деменцией. Однако, он требует лучшего изучения, например, при додементном когнитивном снижении и в сочетании с противодементными препаратами.

Часто при болезни Альцгеймера у пациента могут возникать такие психиатрические симптомы, как возбуждение, нарушения в поведении (в т.ч. и неприемлемая сексуальная активность), дезориентировка, галлюцинации и бредовые идеи. При появлении этих признаков рекомендовано использование антипсихотиков — препаратов, применяющихся для лечения шизофрении, биполярного аффективного расстройства и ряда других психических расстройств. 

В основном в исследованиях речь идет об использовании атипичного антипсихотика рисперидона, но также можно применять кветиапин и оланзапин. Рекомендуется начинать с минимальных доз, медленно наращивать дозировку, чтобы избежать побочных эффектов, и не использовать препарат длительно, если есть такая возможность. Существуют данные, что использование антипсихотиков приводит к увеличению смертности у пациентов с деменцией, но они требуют дополнительной проверки. Кроме этого рекомендуется взвешивать риски и пользу от назначения антипсихотиков. Иногда они необходимы для того, чтобы предотвратить вред для пациента и окружающих. Например, если пациент с деменцией сбегает из дома, проявляет агрессию к окружающим, наносит себе повреждения, испытывает галлюцинации или высказывает бредовые идеи, то применение антипсихотиков целесообразно. В других случаях возможно использовать поведенческие методы коррекции, которые необходимо обсудить с врачом в конкретной ситуации.

Еще одна проблема при болезни Альцгеймера — это эпилепсия, возникшая вследствие нейродегенеративных изменений. Судорожные приступы могут существенно ухудшать состояние пациента, но на данный момент у нас мало сведений о том, какие препараты лучше подходят для терапии эпилепсии при болезни Альцгеймера из-за узости клинической проблемы.

 

Что будет дальше?

На текущем этапе развития медицинских знаний терапия деменций напоминает не эффективный и понятный процесс, а попытку замедлить ход автомобиля, который вначале медленно, но постепенно набирая скорость, движется с горы. У нас нет успехов в лечении нейродегенеративных процессов, приводящих к деменции, которые можно было бы сравнить с успехами в лечении инфекционных заболеваний или онкологии.

Одна из причин кроется в малой изученности деменций, в недостатке фундаментальных знаний и работающих теорий в этой области нейробиологии. «Бета-амилоидное разочарование», обусловленное бесперспективностью препаратов на основе растворения патологического белка, вскрыло эту проблему. Мы столкнулись с тем, что мозг сложнее, чем мы представляли, а его заболевания пока недоступны нам для полного понимания. Нам необходимо изучать работу мозга, чтобы найти эффективные способы помощи пациентам с психическими расстройствами.

Сейчас появляются всё новые и новые сведения, которые позволяют уточнить происхождение болезни Альцгеймера. Так, например, в одной из недавних работ было показано, как «неправильный» бета-амилоид приводит к накоплению тау-протеина. Наконец-то у нас появилось объяснения связи образования двух этих белков, но что это нам дает? Знаем ли мы причины появления бета-амилоида? Можем ли мы вмешаться в процесс изменения активности рецепторов? Сейчас вопросов больше, чем ответов. Мы не можем подбирать лечение вслепую, а значит нам нужны новые исследования, новые эксперименты и новая надежда.

 

Автор: Виктор Лебедев, врач-психиатр (г. Петрозаводск), руководитель психопросветительского проекта Дело Пинеля, научный журналист портала Биомолекула.

Подпишитесь на «Медфронт» в соц.сетях: Facebook, Вконтакте, Telegram, Instagram