Как предотвратить рак шейки матки? Две стороны одной медали
Рак шейки матки (РШМ) занимает четвертое место в мире как по заболеваемости раком у женщин, так и по смертности от него. Каждый день 17 россиянок умирает от РШМ! При этом он уносит молодые жизни: в России у женщин в возрастной группе 30-39 лет этот вид рака является самой частой причиной смерти от злокачественных новообразований. В тоже время РШМ является одним из немногих злокачественных заболеваний, развитие которых можно практически полностью предотвратить, и это абсолютно реализуемо с помощью тщательно спланированного скрининга, который представляет собой раннее выявление опухолей у людей без симптомов, то есть чувствующих себя совершенно здоровыми.
Идея профилактики РШМ лежит на поверхности, но, к сожалению, активно эксплуатируется организаторами здравоохранения, политиками, врачами и пациентами. При этом колоссальной проблемой нашего здравоохранения является тот факт, что популяционный (массовый) скрининг РШМ в России по сей день не внедрен, а выполняется «по случаю». Результатом такого бездействия стало увеличение заболеваемости РШМ в России более чем на 25% за последние 10 лет! В тоже время в зарубежных странах, несмотря на «сексуальную революцию» и рост инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ), который является основной причиной развития РШМ, программы организованного популяционного скрининга позволили снизить заболеваемость этим видом рака.
Скрининг спасает жизни женщин, однако у него есть обратная сторона. Отсутствие единой организованной системы проведения популяционного скрининга РШМ в России приводит к тому, что излишняя «онконастороженность» некоторых врачей и пациенток заканчивается неоправданными вмешательствами на шейке матки и увеличением риска невынашивания беременности и преждевременных родов. Дело в том, что одним из ведущих факторов этих неблагоприятных исходов беременности является несостоятельность шейки матки (истмико-цервикальная недостаточность), которая зачастую возникает как следствие предшествующих вмешательств. Именно поэтому крайне важно соблюдать баланс риск/польза как при проведении скрининга РШМ, так и при лечении любой патологии шейки матки, иначе скрининг может приносить больше вреда, чем пользы.
При этом подходы к лечению различных заболеваний шейки матки, которые регулярно обнаруживаются на обычных осмотрах у пациенток без жалоб, окутаны множеством мифов. Да что там! Иногда даже абсолютно здоровых пациенток без жалоб умудряются лечить под благовидным предлогом спасения от потенциального рака! В качестве примера можно привести известную почти каждой российской женщине «эрозию». Как же сделать так, чтобы «и овцы были целы, и волки были сыты», а женщинам не приходилось проходить через ненужные или даже вредные медицинские процедуры, никак не влияющие на вероятность развития РШМ?
Строение шейки матки
Какие состояния шейки матки являются нормой, а что должно вызывать настороженность? Чтобы понять это необходимо разобраться в том, как устроена шейка матки (рис. 1).
Рис. 1. Схематичное строение шейки матки и виды эпителиальных клеток.
Верхние две трети шейки располагаются выше влагалища и составляют ее надвлагалищную часть, а нижняя часть шейки вдается во влагалище и называется влагалищной частью. При гинекологическом осмотре визуализации доступна именно влагалищная часть шейки матки. Внутри шейки матки проходит цервикальный канал, соединяющий полость матки с просветом влагалища и имеющий веретенообразную форму, который открывается во влагалище наружным зевом, а в полость матки внутренним зевом. Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием, а канал шейки матки – однослойным цилиндрическим (железистым). Область «стыка» многослойного и цилиндрического эпителиев называется зоной трансформации. Зона трансформации имеет большое клиническое значение, поскольку именно в ней возникает более 80% случаев рака шейки матки. В репродуктивном возрасте граница цилиндрического и плоского эпителия находится, как правило, в области наружного зева и доступна осмотру, в постменопаузе она поднимается выше и чаще всего располагается в цервикальном канале, что не позволяет ее визуализировать.
Рис. 2. Пример смещения границы. Источник
Месторасположение границы цилиндрического и многослойного плоского эпителия необходимо учитывать при обследовании и лечении патологии шейки матки.
Связана ли эрозия с раком шейки матки и надо ли ее лечить?
Одним из вариантов нормы является ситуация, когда цилиндрический эпителий и зона трансформации располагаются за пределами наружного зева на видимой части шейки матки. Это называется эктопией цилиндрического эпителия шейки матки или просто эктопией (другими словами, клетки находятся «не на своем месте»). Именно этот процесс обозначают также термином «эрозия», поскольку цилиндрический эпителий имеет красноватый цвет и может казаться, что это дефект (рана) многослойного плоского, то есть нормального, эпителия шейки матки.
Железы цилиндрического эпителия цервикального канала выделяют слизь, которая защищает полость матки, создавая преграду для микроорганизмов, а в определенные дни цикла повышает шансы на зачатие: циклические изменения в цервикальной слизи оказывают влияние на жизнеспособность и подвижность сперматозоидов и способствуют их проникновению в верхние отделы половых путей, где они взаимодействуют с яйцеклеткой, и происходит оплодотворение.
В процессе физиологического (нормального) процесса преобразования, называемой также плоскоклеточной метаплазией, многослойный плоский эпителий наползает на цилиндрический, в то время как последний еще продолжает вырабатывать слизь. Эта слизь может скапливаться под поверхностью многослойного плоского эпителия и формируется закрытая полость со слизью — наботова киста. И эктопия, и плоскоклеточная метаплазия, и наботова киста являются вариантом нормы и не относятся к предраковым состояниям. Они требуют лечения только лишь при появлении симптомов, вызывающих беспокойство (боль, выделения и ощущения, доставляющие дискомфорт).
Причины РШМ и рост заболеваемости
Почему же растет заболеваемость РШМ? На данный момент уже доказано, что РШМ и предраковые изменения вызывает ВПЧ. Папилломавирусная инфекция является самой распространенной в мире инфекцией, передающейся половым путем. Глобальные изменения в сексуальном поведении людей, получивших название «сексуальной революции», которые происходят в развитых странах мира с середины прошлого века, привели к тому, что около 1,5 миллионов человек инфицируются ежегодно, а риск инфицирования ВПЧ в течение жизни превышает 80%. Таким образом, в какой-то момент жизни ВПЧ инфицируются почти все люди, ведущие половую жизнь, причем пик заболеваемости отмечается вскоре после ее начала.
Факторами риска РШМ, помимо ВПЧ-инфекции, раннего начала половой жизни и большого числа половых партнеров являются: большое число родов, курение табака, длительное использование оральных контрацептивов, иммуносупрессия. Протективным же фактором будет половое воздержание. Снижают риск РШМ вакцинация против ВПЧ и использование барьерной контрацепции. Важно помнить, что барьерные методы контрацепции только снижают риск, а не исключают полностью возможность инфицирования ВПЧ!
Согласно концепции ВОЗ, первичная профилактика РШМ заключается в вакцинации против ВПЧ, ориентированной на девочек в возрасте 9–13 лет до начала половой жизни и устранение факторов риска (санитарное просвещение, половое воспитание, обрезание у мальчиков), а вторичной профилактикой является доступный скрининг с последующим лечением выявленного предрака шейки матки. Вакцинация против ВПЧ не заменяет скрининг РШМ!
Рис. 3. ВОЗ: Комплексная профилактика рака шейки матки и борьба с ним. Источник
Поскольку в нашей стране ни вакцинация против ВПЧ не является массовой (в рамках национального календаря прививок она не проводится), ни популяционный скрининг РШМ до сих пор не внедрен, его профилактика проводится по принципу «спасение утопающих — дело рук самих утопающих».
Инфицирование ВПЧ вовсе не означает, что оно обязательно приведет к раку или даже предраковым изменениям (рис. 4). В 90% случаев ВПЧ инфекция никак не проявляется, а в среднем в течение 2-х лет наступает самопроизвольное излечение.
Рис. 4. Частота заболеваний, ассоциированных с ВПЧ. Из 300 млн женщин, инфицированных вирусом папилломы человека разных типов, рак шейки матки обнаружен менее чем у 0,2% женщин. Источник
В некоторых же случаях инфекция в организме сохраняется и может вызвать предраковые изменения. В основном это касается онкогенных типов ВПЧ, в первую очередь 16 и 18 типов. Процессы, которые происходят в этом случае от инфицирования ВПЧ до развития РШМ, изображены на рис. 5. ВПЧ встраивается в ДНК базального (самого глубокого) слоя недавно метаплазированных клеток и вызывает изменения как в их строении (атипичные клетки), так и в их поведении: они начинают беспорядочно размножаться и постепенно заполнять пласт многослойного плоского эпителия. Степень предраковых поражений (дисплазии) определяется глубиной поражения эпителия, при тяжелой степени атипичные клетки заполняют весь пласт эпителия. При инвазивном РШМ опухолевые клетки прорастают в плотную волокнистую соединительную ткань, расположенную под базальной мембраной (тонкий бесклеточный слой, отделяющий соединительную ткань от эпителия, своеобразная граница между ними). При этом первым этапом является микроинвазия, которая не определяется невооруженным глазом. Диагноз микроинвазивного РШМ устанавливается только при гистологическом исследовании удаленных тканей, полученных при биопсии, конизации, ампутации шейки матки или экстирпации матки (удалении матки вместе с шейкой). Затем опухоль продолжает прорастать в подлежащие ткани, разрушая их и поглощая питательные вещества и кислород, необходимые для их жизнедеятельности. Когда небольшие группы клеток отделяются от первичной опухоли и переносятся по кровеносным и лимфатическим сосудам в другие органы и ткани, возникают метастазы — новые опухоли, сходные с первичной. Предраковые заболевания, как правило, выявляются в течение нескольких месяцев или лет после инфицирования ВПЧ, в отсутствие лечения могут прогрессировать и в течение последующих 10-20 лет привести к РШМ. С другой стороны, в некоторых случаях предраковые изменения могут спонтанно регрессировать без всякого лечения.
Рис. 5. Прогрессирование заболевания от инфицирования ВПЧ до развития рака шейки матки. Источник
Средний возраст женщин, у которых выявляются предраковые изменения с последующим хирургическим лечением — 30 лет, а пик заболеваемости РШМ приходится на возраст 30-40 лет. В настоящий момент в арсенале современной медицины нет средств с доказанной эффективностью в отношении ВПЧ. Поэтому медикаментозное лечение этой инфекции и использование теста на ВПЧ для скрининга РШМ у пациенток до 30 лет не оправдано. У молодых женщин тестирование на ВПЧ целесообразно только в одном случае — когда уже выявлены патологические изменения при цитологическом исследовании или при осмотре (кольпоскопии) для того, чтобы определить дальнейшую тактику (предложить пациентке чаще проходить обследования или же провести биопсию и лечение).
Диагностика и лечение РШМ
К счастью шейка, матки доступна для визуального осмотра в зеркалах при обычном приеме гинеколога, что очень упрощает диагностику. У некоторых пациентов визуализация может быть затруднена. Это нерожавшие женщины, а также находящиеся в постменопаузальном периоде, после влагалищных операций, с увеличенной маткой или аномалиями ее положения, с образованиями или спайками в малом тазу. Полный мочевой пузырь, запор, избыточная масса тела затрудняют адекватный осмотр шейки матки.
Важно понимать, что изменения на шейке матки могут быть не видны невооруженным глазом, поэтому необходимо использовать дополнительные методы обследования. Визуальный гинекологический осмотр может включать также обработку шейки матки тампоном, смоченным 3-5% раствором уксусной кислоты (VIA). В связи с разницей в структуре клетки поглощают раствор кислоты с разной скоростью, в результате клетки с признаками предраковых изменений бледнеют. Также может использоваться визуальный осмотр с обработкой раствором Люголя (йод, VILI). Раствор йода временно окрашивает нормальные цервикальные клетки в коричневый цвет, оставляя измененные клетки белыми или желтыми. При необходимости врач-гинеколог может сделать кольпоскопию — осмотр влагалищной части шейки матки под микроскопом. Метод является субъективным и требует подготовки и квалификации специалиста. VIA, VILI и кольпоскопия не сопровождаются болезненными ощущениями.
Исторически основным методом диагностики РШМ было цитологическое исследование соскоба с шейки матки, предложенное греческим ученым Папаниколау в 40-х гг прошлого века (PAP-тест). Забор материала для анализа протекает безболезненно в амбулаторных условиях, без травматического воздействия на органы и ткани. Взятый для анализа клеточный материал переносят на предметные стекла, окрашивают и исследуют под микроскопом в цитологической лаборатории. Врач-цитолог использует в своей работе совокупность признаков атипии (аномального строения) клетки, критически оценивая их наличие и степень выраженности, после чего делает заключение о злокачественной или доброкачественной природе видимых им изменений. Результат анализа напрямую зависит от профессионализма специалиста, проводящего исследование: как в части подготовки материала, так и в части его исследования под микроскопом.
Современная технология жидкостной цитологии обеспечивает наиболее репрезентативный образец из шейки матки для цитологического исследования, стандартизирует забор клеток и устраняет факторы, которые могут затруднять диагностику. При этом технология дает возможность в последующем проводить дополнительные тесты на ВПЧ и онкологические маркеры при возникновении необходимости, не прибегая к повторному забору материала, что позволяет сократить число визитов к врачу, время обследования каждой пациентки и затраты на расходный материал. Двойной контроль результата обеспечивается за счет компьютерного сканирования изображения мазка и просмотра препарата высококвалифицированным врачом-цитологом.
Понимание роли ВПЧ в канцерогенезе РШМ привело к разработке еще одного важного подхода к скринингу и ранней диагностике: ВПЧ-тестирования. Так как вирус поражает клетки плоского эпителия, то материал для проведения теста получают путем соскоба слизистых. Поскольку инфицирование ВПЧ не обязательно приводит к развитию предраковых поражений и РШМ, только его обнаружение в эпителиальных тканях означает, что вирус персистирует в организме. А вот анализ на выявление ВПЧ или антител к нему в крови не информативен для диагностики!
Каким должен быть скрининг РШМ
Таким образом, РШМ отвечает всем критериям, необходимым для проведения популяционного скрининга: он широко распространен, является важной медицинской и социальной проблемой, имеет надежно распознаваемую преклиническую фазу (стадия предрака) и длительный период развития от инфицирования ВПЧ до развития инвазивного рака, это доступная для визуального осмотра локализация, существуют надежные тесты для постановки и подтверждения диагноза, а также методы эффективного лечения.
Программы популяционного скрининга — это комплексные инициативы в сфере здравоохранения, которые включают последовательные этапы: от отбора участников среди населения и их активного приглашения на обследование до выполнения скрининга с использованием научно-обоснованных методик, ведения пациенток после обследования и выполнения контроля качества всех этапов. При этом приоритет следует отдавать максимальному охвату целевой возрастной группы, а не увеличению количества исследований на протяжении жизни женщины.
Стратегия и тактика скрининга определяется возможностями конкретной системы здравоохранения. Например, возраст начала скрининга в США — 21 год. Поскольку заболеваемость раком шейки матки до 25 лет достаточно низкая, а ее пик приходится на возраст 30-40 лет, целесообразность начала скрининга в возрасте до 25 лет вызывает сомнения и не была доказана в научных исследованиях. Поэтому возраст начала скрининга может быть увеличен, и многие европейские страны начинают его в 25-30 лет. Подходящими скрининговыми тестами во всем мире признаны цитологическое исследование, визуальный осмотр после применения уксусной кислоты, а также ВПЧ-тестирование, проведение которого целесообразно после 30 лет. Интервалы между обследованиями должны составлять не менее 5 лет и могут быть увеличены до 10 лет при использовании ВПЧ-тестирования. Важно понимать, что охват населения для эффективности скрининга имеет гораздо большее значение, нежели частота проведения тестов.
В нашей стране согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 29.03.2019 г. №173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» в возрасте 18 лет и старше проводится осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом 1 раз в год, а в возрасте от 18 до 64 лет включительно цитологическое исследование мазка с шейки матки 1 раз в 3 года. Однако проблемой диспансеризации является тот факт, что в основном обследуются женщины, которые обратились к врачу по собственной инициативе, и у которых уже могут быть различные симптомы.
Что делать если при обследовании выявлены предраковые изменения?
Никакой паники! Все поддается лечению, если, конечно, это не запущенная форма рака. Тактика врача в этой ситуации зависит от многих факторов: степени выраженности изменений, доступности зоны трансформации для осмотра, возраста пациентки, наличия факторов риска РШМ, репродуктивных планов. Риск акушерских осложнений после лечения предраковых поражений и РШМ при последующих беременностях напрямую зависит от вида вмешательства: чем больше объем удаленных тканей шейки матки, тем выше этот риск. Именно поэтому необходимо выявлять предраковые изменения как можно раньше, чтобы применить наименее инвазивное и более щадящее вмешательство. При минимальных изменениях и отсутствии факторов риска РШМ допустимо использование деструктивных методов, когда измененный эпителий разрушается при помощи различных энергий: химической или физической (электрической, лазерной, радиоволновой). При более выраженных изменениях и наличии факторов риска производят иссечение пораженных участков шейки матки с помощью как холодного скальпеля, так и различных физических энергий, с обязательным гистологическим исследованием удаленных тканей. Если при исследовании удаленного фрагмента обнаруживаются только предраковые изменения, то пациентке потребуется лишь регулярное наблюдение. При обнаружении в удаленных тканях рака, который распространяется за край резецированного фрагмента, потребуется дальнейшее лечение. В настоящее время достижения медицины позволяют выполнять органосохраняющие операции при выраженных формах предраковых заболеваний и даже начальных стадиях РШМ, после которых возможны беременность и роды. Однако женщинам, перенесшим высокую ножевую ампутацию шейки матки или трахелэктомию, обязательно надо обсудить со своим врачом-гинекологом возможность наложения трансабдоминального циркляжа (шва) на шейку матки ДО беременности в связи с высочайшим риском невынашивания беременности и преждевременных родов.
В заключении хотелось бы еще раз подчеркнуть, что профилактические обследования с целью скрининга и раннего выявления РШМ лишь при поверхностном взгляде кажутся абсолютным благом. У любого такого обследования могут быть свои «подводные камни», которые требуют применения научно обоснованных рациональных методик.
Автор: Елена Гродницкая, к.м.н., врач акушер-гинеколог Перинатального медицинского центра, ГБУЗ Центр планирования семьи и репродукции ДЗМ и Медицинского научно-образовательного центра МГУ имени М. В. Ломоносова. Официальные профили: Facebook и Instagram.
Подпишитесь на «Медфронт» в соц.сетях: Facebook, Вконтакте, Telegram, Instagram