Пациенты, ослепленные стволовыми клетками
Сотни клиник предлагают лечение макулярной дегенерации (хронического прогрессирующего заболевания, при котором поражается центральная зона сетчатки и сосудистой оболочки глаза) стволовыми клетками, хотя никакой доказанной эффективности метод не имеет. Эта область является достаточно новой и все еще недостаточно регулируемой.
В этой статье речь пойдет об одной коммерческой клинике стволовых клеток, управляемой компанией U.S. Stem Cell Inc. Внимание к деятельности этой клиники привлекли трагические результаты лечения стволовыми клетками группы пациентов с макулярной дистрофией. U.S. Stem Cell проигнорировала предписания FDA, что привело к юридическому противостоянию. Будущее коммерческой индустрии стволовых клеток в США может зависеть от судебного разбирательства между FDA и U.S. Stem Cell.
Краткое изложение предшествующих событий
В статье, вышедшей в престижном журнале New England Journal of Medicine (NEJM), описаны три пациентки, которые обратились в клинику U.S. Stem Cell с макулярной дистрофией и получили терапию стволовыми клетками. В результате полученного лечения у всех женщин было отмечено быстрое ухудшение зрения с относительно хорошего до практической слепоты.
Компания U.S. Stem Cell предлагает методы лечения стволовыми клетками при различных состояниях. Три пациентки, описанные в статье, обратились в клинику U.S. Stem Cell, расположенную в Санрайзе, штат Флорида. Каждая пациентка получила лечение обоих глаз стволовыми клетками стоимостью 5000 долларов США.
Лечение началось с забора жира из нижних отделов живота. Жировую ткань обработали и часть, предположительно содержащую стволовые клетки, поместили в обогащенную тромбоцитами плазму (выделенную из собственной крови пациента). Затем полученный биологический «бульон» вводили в оба глаза, в стекловидное тело, которое контактирует непосредственно с сетчаткой, как это показано на рисунке 1. (Такие уколы называются интравитреальными и достаточно опасны в связи с рисками инфекций и повреждений глаза, поэтому осуществляются крайне редко. — Прим. ред). После этого состояние пациенток стало быстро ухудшаться. В течение нескольких недель у всех наступила практическая слепота, при этом у одной из пациенток в обоих глазах полностью отсутствовало даже светоощущение.
Рис.1. Схема строения глазного яблока.
На рис. 2 представлен процесс получения стволовых клеток. К сожалению, у такого метода много ограничений и ситуаций, когда в процессе выделения что-то может пойти не так. Введение в глаза растворов, содержащих примеси «неправильных» клеток или какие-то неучтенные химические вещества, может быть фатальным, как это и произошло.
Рис. 2. Упрощенная схема выделения стволовых клеток жировой ткани, содержащихся в стромально-васкулярной фракции.
Богатая тромбоцитами плазма была использована в моделях животных для создания сложных отслоек сетчатки, напоминающих те, которые в итоге получили их пациенты. Инъекции стволовых клеток в «супе» вместе с богатой тромбоцитами плазмы в стекловидное тело стимулировали образование рубцов и ретинальных отслоений. Этот вопрос достаточно изучен, простой поиск по запросам «богатая тромбоцитами плазма» и «стекловидное тело» позволяет найти соответствующие исследования. Также весьма вероятно, что стволовые клетки или другие более зрелые типы клеток из липосакции способствовали рубцеванию.
Другим побочным эффектом у пациентов был подвывих хрусталика. Это довольно необычный и загадочный результат. Авторы статьи в NEJM предположили, что ферменты, используемые в подготовке стволовых клеток, возможно, остались в конечной инъекции, вызывая ослабление зонулярных связок, которые обычно удерживают хрусталик в правильном положении. Эта гипотеза выглядит весьма правдоподобной.
Краткие выводы, связанные с этими трагическими событиями:
- Инъекции клеток, полученных из липосакционного материала и обогащенной тромбоцитами плазмы, не годятся для лечения любого глазного заболевания, в том числе в связи с отсутствием данных о безопасности их использования.
- У компании U.S. Stem Cell недостаточно опыта и компетентности в инвазивном лечении глазных болезней и, возможно, она не привлекала сторонних экспертов. У человека с соответствующим пониманием анатомии, физиологии и фармакологии глаза должны были возникнуть сомнения в отношении плана лечения у этих пациентов.
- Лечение включало инъекции в стекловидное тело обоих глаз. Это крайне сомнительное решение без обоснованных данных о безопасности или эффективности и, вероятно, именно оно способствовало развитию трагических исходов у пациентов.
- Существует масса ранее проведенных исследований, согласно которым побочные эффекты, проявившиеся у пациентов, были весьма предсказуемы. Ранее уже было показано, что обогащенная тромбоцитами плазма (один из компонентов биологического «бульона», введенного в глаза при лечении) вызывает комплексную отслойку сетчатки на животных моделях.
Новые данные: еще один пациент и еще один трагический исход
Недавно стало известно о новом случае потери зрения при лечении макулярной дегенерации стволовыми клетками, проведенном U.S. Stem Cell. Этот пациент проходил лечение не в самой клинике U.S. Stem Cell, а в кабинете врача, прошедшего обучение в U.S. Stem Cell. Главный научный сотрудник U.S. Stem Cell, как утверждается, также принимал участие в лечении. Инъекцию клеток в стекловидное тело выполняли только в одном глазу. Лечение другого глаза проводили с помощью инъекции в область около глаза, но не внутрь него. (Речь идет о парабульбарном введении препарата, то есть инъекции сквозь кожу нижнего века на глубину около 1 см под глазное яблоко. Такой способ введения лекарств наиболее распространен в офтальмологической практике. — Прим.ред). Глаз, получивший внутриглазную инъекцию, постигла та же участь, что и глаза трех предыдущих пациенток, о которых рассказано выше. По этому делу был подан судебный иск, ставший третьим иском в отношении компании U.S. Stem Cell.
U.S. Stem Cell, по-видимому, не единственная клиника, которая проводила интравитреальное лечение стволовыми клетками из жировой ткани при макулярной дегенерации. Недавно появилось сообщение о пациентке с экссудативной макулярной дегенерацией, получавшей лечение в клинике стволовых клеток в штате Джорджия. Клиническое течение и результаты очень напоминали таковые у пациентов, получавших лечение в U.S. Stem Cell. В статье в Washington Post говорится о «по меньшей мере еще полдюжине пациентов с серьезной потерей зрения» в результате подобной терапии.
Главный научный сотрудник получает диплом
Кристен Комелла (Kristen Comella) — главный научный сотрудник U.S. Stem Cell. Она также является фактически публичным лицом и «голосом» компании. На веб-сайте компании она представлена как лидер и новатор в терапии стволовыми клетками. Несмотря на то, что она много лет занимала должность главного научного сотрудника в биологической компании, до недавнего времени она не имела ученой степени в области биологических наук. В предыдущей версии ее биографии была указана высшая степень магистра в области химического машиностроения, а также законченная аспирантура (но не защищенная кандидатская диссертация) в области биомедицинской инженерии в Международном университете Флориды.
Как ни странно, диссертацию она защитила не в Международном университете Флориды. В автобиографическом посте на сайте Академии регенеративной медицины (основанная ею организация) она объявила, что ей была присуждена степень кандидата биологических наук в биологии стволовых клеток в Панамском колледже клеточных наук. Это малоизвестное учреждение, на веб-сайте которого написано:
«Наша захватывающая, не имеющая аналогов аспирантура по биологии, остается единственной образовательной программой в области биологии стволовых клеток, которая может быть закончена полностью онлайн».
На сайте перечислены четыре постоянных сотрудника. Среди них следует отметить к.м.н. Игнерис Росадо-Эразо (Igneris Rosado-Erazo). Доктор Росадо-Эразо получила свою кандидатскую степень, как можно догадаться, в Панамском колледже клеточных наук. Ее диссертация называется «Как лечить пациентов с помощью стволовых клеток взрослых без одобрения FDA и без необходимости проведения каких-либо предварительных клинических испытаний».
Откровенно говоря, эта диссертация объясняет, как проводить лечение стволовыми клетками… без всей этой надоедливой науки. Вы можете прочитать ее полностью по вышеуказанной ссылке, тем более, что чтение не отнимет много времени. В «диссертации» всего 18 страниц текста (включая титульный лист и 3 страницы ссылок). В ней нет оригинальных исследований. 25 ссылок представляют собой, в основном, веб-сайты, в том числе 2 ссылки на записи в Википедии. Но этого оказалось достаточно — доктор Росадо-Эразо была удостоена присвоения кандидатской степени и должности «постоянного сотрудника» в Панамском колледже стволовых клеток. (Защита кандидатской диссертации в области естественных наук в любом аккредитованном институте или университете представляет собой многолетнее исследование, содержащее большое количество новых экспериментальных данных и расчетов. В среднем объем кандидатской диссертации составляет 90-150 страниц, в качестве источников указываются преимущественно работы, опубликованные в международных рецензируемых журналах. — Прим. ред.)
В этом неаккредитованном виртуальном колледже можно также получить диплом всего за 3 года за 2950 долларов США в год (2700 долларов в год при условии предварительной оплаты). Есть диплом средней школы? Через 5 лет можно получить степень бакалавра и степень кандидата наук.
Почему же доктор Комелла перешла для завершения образования и защиты диссертации из полностью аккредитованного, специализированного университета, в оффшорный, не аккредитованный, виртуальный колледж? Можно только догадываться.
Семейное дело и бесчувственное высказывание
Компания под названием Pavillion Foods Inc. была связана с судебными процессами, упомянутыми выше. Компания собирает медицинские комплекты, используемые в клинике U.S. Stem Cell. В иске утверждается, что наборы содержали материалы, не подходящие для клинического использования. Генеральным директором Pavillion Foods является Боб Комелла (Bob Comella), отец Кристен Комеллы и совладелец клиники U.S. Stem Cell Clinic. В интервью Боб Комелла рассказывает:
«У нас есть клиника, на самом деле она принадлежит моему сыну, моей жене и U.S. Stem Cell Inc.».
В том же интервью Комелла говорит о тысячах пациентов, которые лечились и которым помогала U.S. Stem Cell:
«Мы вылечили тысячи людей. Почему мы не говорим о тысячах людей, которые были излечены?». Что касается ослепленных женщин и судебных исков против U.S. Stem Cell, он сообщил: «Мы сказали им, что сожалеем, они получили несколько миллионов долларов компенсации, но в отсутствии лечения они все равно бы ослепли со временем».
Это не так. Большинство пациентов с макулярной дегенерацией не становятся слепыми. Очень немногие теряют зрение с той же скоростью и в той же степени, что и пациенты, которые были пролечены в U.S. Stem Cell. Эти женщины, вероятно, сохраняли бы функциональное зрение в течение многих лет, вполне возможно, до конца своей жизни. Одна из женщин потеряла светоощущение в обоих глазах. Этого практически никогда не происходит при отсутствии лечения или при традиционном лечении макулярной дегенерации.
Мировой лидер в исследованиях и разработках?
Согласно веб-сайту U.S. Stem Cell они являются «мировым лидером в исследованиях и разработках методов лечения стволовыми клетками и методов регенеративной медицины у пациентов с дегенеративными состояниями».
Рис. 3. Скриншот с сайта http://us-stemcell.com, сделанный 23.04.2019
В 2013 году U.S. Stem Cell (известная тогда как Bioheart) объявила о намерении провести клинические исследования лечения стволовыми клетками при макулярной дегенерации. Помимо выпуска пресс-релиза компания открыла запись в реестре клинических испытаний США (сlinicaltrials.gov). Создание записи для предполагаемого клинического испытания — это то, что должна сделать ответственная исследовательская организация. Реестры, такие как сlinicaltrials.gov, предназначены для повышения прозрачности проведения клинических испытаний и составления отчетов о них. Несмотря на шумиху, исследование не включало ни одного пациента и вскоре было прекращено. Вместо этого они обратились сразу к системе платного медицинского обслуживания для этого немыслимого, полностью непроверенного лечения с катастрофическими результатами.
Хотя исследование так и не было проведено, в реестре оно продолжает существовать. Пациенты иногда просматривают сlinicaltrials.gov в поисках экспериментального лечения, особенно если они считают, что традиционные методы лечения их состояния им не подходят. Поскольку это веб-сайт, управляемый правительством, люди по понятным причинам полагают, что регистрация в реестре предполагает рассмотрение и одобрение правительства США. Но это не так! Даже если фактический отказ от исследований не был спланирован заранее, регистрация отмененного клинического испытания на сайте сlinicaltrials.gov оказалась эффективным маркетинговым инструментом для U.S. Stem Cell. Благодаря веб-сайту реестра клинических испытаний США пациенты узнавали о U.S. Stem Cell и их программе по лечению макулярной дегенерации. Некоторые, вероятно, полагали, что их лечение было частью клинического испытания.
Невыполнение клинического исследования способствовало несчастью женщин, которых лечили в U.S. Stem Cell. Прежде всего, их зрение было слишком хорошим, чтобы они подходили для зарегистрированного исследования. Даже если бы они соответствовали критериям включения, согласно протоколу исследования лечить надо было только один глаз. Тот факт, что лечению были подвергнуты оба глаза, приумножил плохие результаты у этих пациентов. Другая вещь, которую должна сделать ответственная исследовательская организация, — это изучить ранние публикации по предполагаемому вмешательству. Существовали доклинические данные, по крайней мере, о серьезном вреде для здоровья как минимум одного из компонентов интравитреальных инъекций, которые они выполняли.
Так почему же мировой лидер в области исследований и разработок отказался от клинических испытаний и перешел непосредственно к платному оказанию услуг для непроверенного метода лечения? Рассмотрим очень скромное финансирование компанией U.S. Stem Cell исследований и разработок. Согласно заявлению SEC (Федеральная комиссия по ценным бумагам и биржам США), общий доход U.S. Stem Cell в 2017 году составил 5,5 млн долларов США, а в 2018 году он вырос до 6,7 млн. В те годы они потратили 4,4 млн и 5,5 млн долларов соответственно на «маркетинг, общее и административное управление», а расходы на инвестиции в исследования и разработки составили только 6644 и 5439 долларов соответственно.
Кто бы мог подумать, что инвестиции в размере около 6000 долларов в год, что составляет 0,1% операционных расходов, принесут статус «мирового лидера в области исследований и разработок»?
FDA наносит визит
В период с апреля по май 2017 года представители FDA проинспектировали клинику U.S. Stem Cell в Санрайзе, штат Флорида, и 28.08.2017 опубликовали письмо с предупреждением. В письме четко разъясняются положения, в соответствии с которыми деятельность U.S. Stem Cell попадает под юрисдикцию FDA и расценивается как применение лекарственного средства, поэтому по факту компания продавала неодобренный препарат. Кроме того, в письме перечисляются 14 отклонений в технологии от действующей надлежащей производственной практики (CGMP) и действующей надлежащей тканевой практики (CGTP).
Дерзкий ответ
В ответном письме FDA от 29.08.2017 Кристен Комелла объясняет, почему FDA неправильно интерпретировала правила использования биологических тканей для лечения пациентов. Она утверждает, что виды деятельности, которыми они занимаются, являются частью медицинской практики и не подпадают под действие нормативов в отношении лекарственных средств. Она не обозначает план мероприятий по решению вопросов в предупреждающем письме, а, наоборот, отвергает утверждения FDA как не относящиеся к делу и неконституционные.
«Мы твердо убеждены в том, что противодействие поиску альтернативных методов лечения заболеваний, не нарушающих нормативные акты или закон, является нарушением прав американских граждан… Наша клиника не нарушает закон в том виде, в каком он написан в настоящее время. Ранее мы подробно описали, почему FDA неправильно определило эти методы, используемые в клинических процедурах, как лекарственное средство, и предоставили доказательства… Если Федеральное Правительство ограничивает возможность человека получать и использовать свои собственные клетки в своем теле, чтобы исцелить себя, то это похоже на грубое нарушение конституции… Наша клиника просто предоставляет медицинские услуги пациентам, согласившимся использовать клетки своего тела во время медицинской процедуры, которая не требует надзора со стороны Правительства».
FDA обращается в суд
На основании отсутствия ответа на предупреждающее письмо от 9 мая 2018 года, FDA обратилось в федеральный суд с просьбой о постоянном судебном запрете против U.S. Stem Cell (а также против сети клиник West Coast stem cell), чтобы помешать им «… продавать продукты стволовых клеток, не одобренных FDA, и в связи с серьезными отклонениями от требований действующей надлежащей тканевой практики».
Рис. 4. Скриншот с официального сайта FDA, сделан 23.04.2019
В ответ на это компания U.S. Stem cell заявила на своем веб-сайте:
«USRM (U.S. Stem Cell Inc. — Прим. ред.) будет активно защищать медицинскую свободу американцев».
Далее последовало:
«Судебный процесс направлен на то, чтобы воспрепятствовать клинике U.S. Stem Cell и связанным сторонам выполнять хирургическую процедуру с использованием стволовых клеток из аутологичной жировой ткани, даже если врач и пациент согласны с тем, что такая процедура выполняется в интересах пациента. USRM считает, что пациент и врач имеют право решать, использовать ли собственные клетки пациента в терапевтических целях без вмешательства Федерального Правительства».
Интервью с главным научным сотрудником и защитником стволовых клеток
Чтобы лучше понять ход мыслей Кристен Комеллы, можно посмотреть интервью «Исцеляющее чудо». Это часть серии «Исцеляющее чудо, правда о стволовых клетках». Для просмотра видео необходимо авторизоваться с указанием имени и адреса электронной почты. Она четко излагает свои мысли и весьма харизматична. Она искренне верит в то, о чем говорит. Учитывая ее крайнюю уверенность в «чуде» лечения стволовыми клетками, понятно ее стремление защитить доступность этого лечения.
Доктор Комелла одобряет лечение стволовыми клетками при таких разнообразных заболеваниях, как артрит, дегенеративные заболевания межпозвонковых дисков, сахарный диабет 1-го и 2-го типа, болезнь Альцгеймера, боковой амиотрофический склероз, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, стрессовое недержание мочи, болезнь Лайма, аутоиммунные заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), инфаркт миокарда и заболевания почек. Она обсуждает инъекции в суставы, внутривенно, интратекально (в спинномозговую жидкость), в ткани лица и в стенку влагалища. Она с гордостью объявляет, что лечила акне у своего сына-подростка с помощью внутривенного введения стволовых клеток, а также различные другие болезни у остальных членов семьи и у себя. Она подкрепляет свои утверждения в основном неподтвержденными сведениями, в том числе некоторыми очень эмоциональными историями.
Доктор Комелла делает выводы в пользу лечения практически любой болезни в любом органе:
«Любой орган или ткань внутри тела, для которых требуется заживление, можно обрабатывать этими клетками, потому что мы собираемся способствовать заживлению внутри этой ткани».
Более того, она настаивает на том, что стволовые клетки могут применяться и при черепно-мозговых травмах, например, у спортсменов.
Время от времени она переключается на знакомый язык альтернативной медицины: токсины, жадность крупных фармацевтических компаний, лекарства только лечат симптомы, а мы лечим первопричины и так далее.
Возможно, даже вероятно, эффективность некоторых методов лечения стволовыми клетками будет доказана для одного или нескольких из этих заболеваний… когда-нибудь. Однако представляется крайне маловероятным, что особая форма лечения стволовыми клетками, полученными из жировой ткани, разработанная U.S. Stem Cell, эффективна при всех этих состояниях, которые она перечисляет. Существующие данные об эффективности какого-либо метода лечения стволовыми клетками довольно немногочисленны.
Как должно регулироваться лечение стволовыми клетками?
Рассуждения о том, что правительство не должно регулировать то, как люди используют свои собственные клетки, могут показаться убедительными, но на самом деле имеют множество оговорок.
Вопрос не в том, имеют ли американцы (или граждане других государств) право самостоятельно управлять своими телами и собственными клетками. Они это и так делают. Есть много других вопросов, которые лежат на границе между автономностью пациента и коммерцией. Насколько учитываются интересы пациентов на самом деле? Могут ли специалисты-практики продать процедуру, риски и выгоды которой, в основном, неизвестны? Могут ли они рекламировать эти процедуры с энтузиазмом истинно верующего, даже если вера намного превышает доказательства?
Да, это собственные клетки пациентов, но они собираются и вводятся с помощью инвазивных процедур. Они проходят такую обработку, что их вряд ли можно считать «натуральными». Клетки обрабатываются химически и механически таким образом, что ткани могут быть загрязнены реагентами или заражены патогенами.
Дает ли автономия пациента право практикующему врачу вводить стволовые клетки, полученные из жировой ткани, и обогащенную тромбоцитами плазму в глаза пациентов, даже если есть научные данные, свидетельствующие о том, что, по крайней мере, один компонент лечения приносил серьезный вред здоровью лабораторных животных? Предоставляют ли пациентам соответствующее информированное согласие? Как может быть дано осознанное информированное согласие, если не было тщательного сбора данных о безопасности или эффективности этих процедур? Можно ли доверять авторам документальной серии «Исцеляющее чудо, правда о стволовых клетках», чтобы дать объективные рекомендации?
FDA полагает, что способ, которым эти клетки собираются, обрабатываются и доставляются, переводит их в регулирующую категорию лекарственного средства. Кристен Комелла и U.S. Stem Cell не согласны. Регулирование FDA представляет собой существенную угрозу для U.S. Stem Cell и большей части индустрии стволовых клеток в США. Важное решение теперь находится в руках судей.
Дополнительные ресурсы
На веб-сайте Международного общества исследователей стволовых клеток (ISSCR) можно обнаружить много полезной информации для интересующихся.
Автор: Дэвид Вайнберг (David Weinberg)
Источник: sciencebasedmedicine.org
Переводчик: Антонина Урлова
Редактор: Галина Вирясова
Подпишитесь на «Медфронт» в соц.сетях: Facebook, Вконтакте, Telegram, Instagram