УЗИ груди в диспансеризации подростков? Комментарии врачей
Принесет ли пользу массовый скрининг подростков на рак молочной железы?
4 апреля в Общественной палате прошли слушания по вопросу включения процедуры УЗИ молочных желез в программу обязательных профилактических осмотров подростков от 12 до 18 лет. С такой инициативой выступила Марина Травина, врач-маммолог ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения РФ.
«У каждой пятой девочки в процессе пубертата существуют отклонения от нормального развития молочной железы (прим. ред: асимметрия молочных желез, кисты, фиброзно-кистозные изменения, аденоз молочной железы, стрии), при этом в возрастной группе 13-17 лет заболевания молочной железы выявляются у 20-24% пациенток. Раннее выявление признаков нарушения формирования органа репродуктивной системы позволяет своевременно начать специализированное лечение для коррекции возникших нарушений, что снизит риски развития доброкачественных заболеваний молочной железы и злокачественных опухолей в будущем», — говорится в обращении Травиной.
Давайте разберемся, почему нет никакой необходимости во внесении таких изменений в существующую систему диагностики подростков и какой вред может принести инициатива? Мы попросили двух врачей прокомментировать новость.
Совершенно бессмысленная инициатива, способная принести довольно много вреда при почти полном отсутствии пользы. Почему?
Во-первых, риск рака молочной железы у пациенток в возрасте до 20 лет очень мал. Заболеваемость раком молочной железы 14-18-летних девушек никак не изменилась за прошедшие годы. В возрастной группе до 20 лет согласно статистике последних лет выявляется не более 10 случаев в год на всю Россию! В 2017 году было диагностировано только 2 случая рака молочной железы у подростков, при том, что общее количество пациенток этого возраста увеличилось за последние 10 лет. Заболевание у молодых девушек встречается крайне редко! Кроме того, скорее всего некоторые из выявленных случаев являются не истинными опухолями молочной железы, а метастазами опухолей других органов. Для сравнения, всего в России в 2017 году было более 70 000 пациенток с раком молочной железы, но только только 2 из них моложе 20 лет.
Во-вторых, давайте разберемся, чем опасна мастопатия и другие изменения молочной железы? Большинство врачей не признают такое заболевание, как мастопатия. Более того, в большинстве случаев изменения, выявленные на УЗИ, не требуют лечения или наблюдения, проходят самостоятельно и не несут никакой угрозы здоровью. Даже в случае наличия у девушки или женщины жалоб, диагноз мастопатии не требует лечения, а для большинства лекарственных препаратов не проводились качественные исследования, которые бы оценивали их эффективность и безопасность. Если речь идет о подростках, то в ходе развития молочных желез часто могут обнаруживаться изменения, которые в дальнейшем проходят самостоятельно и не требуют лечения. Подавляющее большинство таких изменений врачи оценивают, как варианты нормы, они связаны с активными гормональными перестройками, происходящими в этом возрасте и не являются патологией.
Большинство доброкачественных изменений, которые можно найти в молочных железах при ультразвуковом обследовании, никак не связаны с риском рака. У половины женщин есть те или иные формы доброкачественных заболеваний, при этом риск рака молочной железы в будущем повышен только в более старшем возрасте, после 30-40 лет. Но даже в этом случае никаких доказанных способов «профилактики» и консервативного лечения данных изменений. Наличие фиброаденомы у девушек в возрасте от 15 до 30 лет — нормальное явление, встречается у каждой четвертой и никак не связано с риском рака молочной железы.
В-третьих, а так ли верно утверждение, что «введение обязательной процедуры УЗИ молочных желез для подростков от 14 до 18 лет может … снизить риск развития доброкачественных заболеваний и рака молочной железы»? Диагностика по определению не может снизить риск развития заболеваний, она может их только выявить. Более того, диагностика всегда повышает заболеваемость в популяции. Возможно, эксперт считает, что раннее выявление поможет снизить риск более серьезных заболеваний. Но в данном случае не было ни одного исследования, подтверждающего эффективность УЗИ в выявлении ранних форм заболеваний молочных желез. Кроме того, нет ни одного исследования, которое бы показывало целесообразность УЗИ как метода диагностики для подростков без симптомов и жалоб. Более того, как было отмечено выше, у подростков могут быть возрастные изменения на УЗИ, которые не требует никакого специального лечения. А патология, требующая лечения, как правило, обнаруживается при обращении с жалобами в рамках существующих диспансеризаций, в которые включен визуальный осмотр груди.
Наконец, однократное выполнение УЗИ в принципе не только не помогает, но и может нанести вред из-за гипердиагностики. Даже если предположить, что УЗИ может выявлять какие-то ранние формы серьезных болезней у молодых девушек, то любая программа скрининга подразумевает повторное выполнение исследования в определенные интервалы. Заболевание может возникнуть уже после УЗИ, таким образом, обследование даст ложную веру в отсутствие заболевания даже при наличии последующих жалоб. Можно предположить, что однократное УЗИ в раннем возрасте предлагается использовать как метод скрининга с целью выявления групп риска, однако на данный момент в мире не существует никаких алгоритмов по их ведению. Таким образом, во многом УЗИ молочных желез в возрасте от 14-18 лет — это обследование ради обследования.
Основная проблема программ скрининга рака молочной железы у женщин старше 50 лет — неоправданно большое количество ненужных биопсий. Биопсия — это небольшая операция по забору части ткани из организма пациента, чтобы понять с каким заболеванием мы имеем дела. Большинство таких биопсий при скрининге дают ответ, что заболевание неопасное и не требует лечения. В случае качественно организованного скрининга после 50 лет, вред в виде ненужных биопсий не перевешивает пользу от раннего выявления опухолей молочной железы, которые можно эффективно вылечить и предотвратить смерть от рака. В случае девушек в возрасте 18, где риск рака обнаружения рака молочной железы стремится к нулю, при запуске полномасштабного УЗИ скрининга мы столкнемся с «эпидемией» биопсий, часть из которых, как и любая инвазивная процедура, приведут к осложнениям. Включение данной процедуры в диспансеризацию нанесет вред не только здоровью, но и с экономической точки зрения.
Исполнительный директор Ассоциации онкологов СЗФО, научный сотрудник Университета Тампере и ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова»
Добавление ультразвукового исследования груди в диспансеризацию у подростков не только является неэффективным, но и потенциально опасным. Это связано с тем, что риск развития серьезных заболеваний, таких как рак, в этом возрасте стремится к 0, а риск травматизации развивающейся молочной железы в 13 лет из-за необоснованных вмешательств резко возрастает. Даже при наличии мутаций BRCA 1 и 2, значительно повышающих риск развития рака молочной железы, мы начинаем скрининг с 25 лет, а не с 13! Доброкачественные изменения, такие как единичные кисты или фиброаденомы, которые могут появляться в этом возрасте, не являются фактором риска развития рака, что доказано многочисленными международными клиническими исследованиями. Но вот случайное выявление этих изменений может стать причиной выполнения избыточных пункционных биопсий и резекций молочной железы.
Современная медицина требует взвешенного подхода, который заключается в том, что ожидаемый положительный эффект от выполненного исследования, операции или назначения препарата должен превосходить возможные побочные эффекты.
Врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики, Ильинские Больницы. Эксперт пилотной московской программы скрининга рака молочной железы ГБУЗ «Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий ДЗМ»